五年前，一名17岁的堪培拉男孩在安斯利山的一次学校活动中死亡，监管不力被指责为罪魁祸首。
阿德里安·鲁特在和其他几个人玩夺旗游戏时，一根大木头砸在了他的头上，造成了灾难性的头部受伤。在这个游戏中，玩家跑到对方的领土上，在不被标记的情况下夺取他们的国旗。
那些被标记的人会被关进“**”，在那里他们要么坐着不玩游戏，要么等待获救。
法庭获悉，在比赛中，阿德里安和他的一些朋友被标记，被关在“**”里，其中一人决定试图举起附近的一根沉重的木头。
在包括阿德里安在内的其他几个男孩的努力下，树枝被举起来了，但又因为太重而松开了。
验尸官得知阿德里安没有及时跳出来，被击中，头部受伤。
没有老师看到这个事故。
警方后来测量到这根原木长6米，重185公斤。
阿德里安后来在医院去世。
有了更好的监督，阿德里安的死是可以避免的
今天，验尸官詹姆斯·斯图尔特(James Stewart)详细描述了当男孩们开始试图举起圆木时，他们是在监督比赛的老师看不到的地方。
验尸官斯图尔特说:“这些学生变得调皮捣蛋。”
“他们试了好几次才把圆木抬起来。整个抬木头的活动不可能只发生在几秒钟内。
“充分的监督应该迅速解决这一行为，并确保阿德里安有一个非常不同的结果。”
但验尸官斯图尔特并没有指责教师，而是把矛头指向了澳大利亚首都直辖区教育局，指责他们没有维持足够的政策、程序和对教师进行安全风险分析的培训。
验尸官斯图尔特说:“对于教师来说，这是一个几乎不可能的政策迷宫。”
他还指出，监督比赛的工作人员太少。
目击者对风险评估的工作方式给出了不同的描述，其中一人指出，比赛似乎是安全的。
目击者说:“直到今天，比赛中从来没有任何严重的受伤。”
目击者说，最近的安全隐患是一名学生看到的一条蛇。
验尸官斯图尔特在他的正式调查报告中说:“在阿德里安死亡时，教育局未能正确管理他们的短途旅行和活动政策。”
他还表示，对现有政策的准入、培训和合规检查不足。
他说:“未能进行充分的风险评估或管理计划，意味着失去了以另一种方式进行夺旗活动的机会。”
“一个充分进行的风险评估或管理计划应该会给阿德里安和他的家人带来不同的结果。
“我发现，如果有更好的监督，阿德里安的死是可以避免的。”
验尸官Stewart呼吁对教师进行更好的培训，加强澳大利亚首都领地教育局的风险评估能力，并要求总检察长审查《工作健康和安全法》对教育局的适用情况，以确保儿童和工作人员的安全。
调查结果公布后，阿德里安的家人发表了一份声明，对这份报告表示欢迎。
阿德里安的母亲桑德拉·鲁特说:“现在我们只能希望这些建议在实施时，能防止另一个孩子在户外教育期间受伤。”
